I. Гематология Общеклиническое исследование крови Общеклиническое исследование крови, являясь одним из важнейших диагностических методов, тонко отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.
В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации гемоглобина, подсчет количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свертывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, количество лейкоцитов.
Гемоглобин Гемоглобин (НЬ) — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состояния (КОС). Концентрация гемоглобина в крови в норме представлена в табл. 1.1.
Определение концентрации гемоглобина в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины гематокрита в крови: для мужчин — это снижение количества гемоглобина ниже 140 г/л и показателя гематокрита ниже 42 %; для женщин — ниже 120 г/л и ниже 37 % соответственно. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в широких пределах и зависит от ее формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85— 114 г/л), реже наблюдается более выраженное (до 60—84 г/л). Значительное снижение концентрации гемоглобина в крови (до 50—85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипо-пластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, В12-дефицит-ной анемии. Падение его концентрации до 40—30 г/л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л.
Концентрация гемоглобина в крови может повышаться (180—220 г/л и выше) при мие-лопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматических эритроцитозах, сопровождающих различные состояния. Изменения концентрации НЬ при различных заболеваниях представлены в табл. 1.2. Исследование концентрации гемоглобина в динамике дает важную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения.
Ложное повышение концентрации гемоглобина в крови наблюдается при гипертриглицеридемии, лей-лейкоцитозе выше 25,0109/л, прогрессирующих заболеваниях печени, наличии гемоглобинов С или S, миеломной болезни или болезни Вальденстрема (присутствие легко преципитирую-щих глобулинов).
В крови человека имеется несколько типов гемоглобина: HbAl (96—98 %), НЬА2 (2— 3 %), HbF (1—2 %), которые различаются по аминокислотному составу, физическим свойствам и сродству к кислороду. У новорожденных преобладает HbF — 60—80 %, к 4—5 мес жизни количество HbF снижается до 10 %. Первые следы НЬА появляются у 12-недельного эмбриона, у взрослого человека НЬА составляет основную массу гемоглобина. Повышение фракции НЬА2 до 4,2—8,9 % характерно для р-талассемии. При исследовании гемоглобина можно обнаружить его патологические формы, обусловленные нарушением синтеза цепей глобина (гемоглобинопатии). Наиболее частой причиной наследственной патологии является гемоглобинопатия S — серповидно-клеточная анемия.
Таблица 1.2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением концентрации гемоглобина Повышенная концентрация НЬ Сниженная концентрация НЬ Первичные и вторичные эритроцитозы Эритремия Обезвоживание Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение Длительное пребывание на больших высотах Курение (образование функционально неактивного НЬСО) Все виды анемий, связанных: - с кровопотерей - с нарушением кровообразования - с повышенным кроверазрушением Гипергидратация
Гематокрит Гематокрит (Ht) — объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме представлен в табл. 1.3. Таблица 1.3 Ht в норме Возраст Женщины, % Мужчины, % Кровь из пуповины 42-60 42-60 1 -3 дня 45-67 45-67 1 нед 42-66 42-66 2" 39-63 39-63 1 мес 31-55 31-55 2" 28-42 28-42 3-6" 29-41 29-41 0,5-2 года 32,5-41,0 27,5-41,0 3-6 лет 31,0-40,5 31,0-39,5 7-12 " 32,5-41,5 32,5-41,5 13-16" 33,0-43,5 34,5-47,5 17-19" 32,0-43,5 35,5-48,5 20-29 " 33,0-44,5 38,0-49,0 30-39 " 33,0-44,0 38,0-49,0 40-49 " 33,0-45,0 38,0-49,0 50-65 " 34,0-46,0 37,5-49,5 >65" 31,5-45,0 30,0-49,5
Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25—15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемокон-центрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55—65 % характерно для эритре-мии, при симптоматических эритроцитозах он повышается менее значительно — до 50— 55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 1.4.
Таблица 1.4. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита Гематокрит повышен Гематокрит снижен Эритроцитозы Анемии - первичные (эритремия); Увеличение объема циркулирующей крови: - вызванные гипоксией различного происхождения; - беременность (особенно вторая половина); - новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина; - гиперпротеинемии - поликистоз и гидронефроз почек Гипергидратация Уменьшение объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.) Дегидратация
Количество эритроцитов
Количество эритроцитов в крови (RBC) — один из наиболее важных показателей системы крови.
Эритроцит — наиболее многочисленный безъядерный форменный элемент крови, содержащий гемоглобин. Он образуется из ретикулоцита по выходе его из костного мозга, окончательное превращение ретикулоцита в зрелый эритроцит совершается в течение нескольких часов. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает максимальное соотношение площадь поверхности : объем. Диаметр зрелого эритроцита 7—8 мкм (отклонения в пределах 5,89—9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Содержание эритроцитов в крови в норме представлено в табл. 1.5. Таблица 1.5. Содержание эритроцитов в крови в норме 0,5—2 года 3,7-5,2Возраст Женщины, 10|2/л Мужчины, 1012/л Кровь из пуповины 3,9-5,5 3,9-5,5 1 —3 дня 4,0-6,6 4,0-6,6 1 нед 3,9-6,3 3,9-6,3 2 » 3,6-6,2 3,6-6,2 1 мес 3,0-5,4 3,0-5,4 2 »> 2,7-4,9 2,7-4,9 3-6» 3,1—4,5 3,1-4,5 3,4-5,0 3-12 лет 3,5-5,0 3,9-5,0 13—16» 3,5-5,0 4,1-5,5 17-19» 3,5-5,0 3,9-5,6 20-29 » 3,5-5,0 4,2-5,6 30-39 » 3,5-5,0 4,2-5,6 40—49 » 3,6-5,1 4,0-5,6 50—59 » 3,6-5,1 3,9-5,6 60-65 » 3,5-5,2 3,9-5,3 >65» 3,4-5,2 3,1-5,7
Снижение количества эритроцитов в крови является одним из критериев анемии. Степень эритроцитопении широко варьирует при различных формах анемии. При железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь количество эритроцитов может быть в норме или нерезко снижено — (3,0—3,6)1012/л. При острой кровопотере, В12-дефицитной, гипопластической и гемолитических анемиях после гемолитического криза содержание эритроцитов в крови может снижаться до (1,6—1,0)1012/л, что служит показанием к выполнению неотложных лечебных мероприятий. Количество эритроцитов, помимо анемий, снижается при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) — беременность, гиперпротеи-немия, гипергидратация.
Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 6,01012/л у мужчин и более 5,010|2/л у женщин) — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 1.6.
Таблица 1.6. Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов Основные патогенетические группы Клинические формы Абсолютные эритроцитозы обусловлены повышенной продукцией: первичныесимптоматические (вторичные): - вызванные гипоксией;- связанные с повышенной продукцией эри-тропоэтина;- связанные с избытком адренокортикостеро-идов или андрогенов в организмеОтносительные эритроцитозыСмешанный эритроцитоз вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии ЭритремияЗаболевания легких, пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирениеРак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитозСиндром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдосте-ронизмДегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение, системная гипертензияФизиологический
Средний объем эритроцита MCV (mean corpuscular volume) - средний корпускулярный объем - средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. Однако этот параметр можно рассчитать по формуле:
Ht/RBC
Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 fl, характеризуют эритроцит как нормоцит; меньше 80 fl - как микроцит; больше 100 fl - как макроцит.
Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в табл. 1.7.
Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроцитарные анемии являются одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроци-тарные - гипохромными. MCV используют главным образом для характеристики типа анемии, что отражено в приведенной ниже табл. 1.8.
Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение - о гипертоническом характере.
Таблица 1.8. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением МСV Значения MCV < 80 fl Значения MCV > 80 fl и < 100 fl Значения MCV > 100 fl Микроцитарные анемии: - железодефицитные анемии; - талассемии; - сидеробластные анемии Нормоцитарные анемии: - апластические; - гемолитические; - гемоглобинопатии; - анемии после кровотечений Макроцитарные и мегалобластные анемии: - дефицит витамина Bi2, фолие- вой кислоты Значения MCV < 80 fl Значения MCV > 80 fl и < 100 fl Значения MCV > 100 fl Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом: - гемоглобинопатии; - нарушение синтеза порфириновотравление свинцом Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом: - регенераторная фаза железодефицитной анемии Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом: - миелодиспластические синдромы; - гемолитические анемии; - болезни печени
Среднее содержание гемоглобина в эритроците Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в норме отражено в табл. 1.9. Этот показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином можно рассчитать по формуле: НЬ (г/л) RBC
МСН самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, цветным показателем и МСНС. На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии.
Снижение МСН (т.е. гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
Повышение МСН (т.е. гиперхромия) наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - показатель насыщенности их гемоглобином. Нормальные величины МСНС приведены в табл. 1.10. В гематологических анализаторах МСНС определяется автоматически. Этот параметр можно рассчитать по формуле:
МСНС используют для дифференциальной диагностики анемий. Снижение МСНС характерно для гипохромных железодефицитных анемий, а повышение - для гиперхромных. Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина. Изменения МСНС при различных заболевания отражены в табл. 1.11.
Таблица 1.11. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением МСНС Повышена Снижена до уровня < 31 g/dl Гиперхромные анемии: - сфероцитоз, овалоцитоз Гиперосмолярные нарушения водно-электролитного обмена Гипохромные анемии: - железодефицитные; - сидеробластические; - талассемии Гипоосмолярные нарушения водно-электролитного обмена
Величина МСНС позволяет диагностировать характер нарушений водно-электролитного баланса. При этом следует анализировать направленность изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины, так как анализаторы измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.
Показатели красной крови для дифференциальной диагностики анемий отражены в табл. 1.12.
Таблица 1.12. Дифференциальная диагностика анемий Показатели Анемия железо- дефицитная гемолити- ческая гипопласти- ческая В12-дефицитная Гемоглобин V VV VV VVV Эритроциты V V VV VV Цветной показатель V Норма Норма ^ Диаметр эритроцитов V V То же ^^ Средний объем эритроцитов (MCV) Норма, V ^ » » ^^^ Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) V ^ » » ^^^ Концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) V Норма » » ^ Ретикулоциты Норма ^^^ ППП М
Показатель распределения эритроцитов по объему Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) характеризует вариабельность объема эритроцитов. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса. Вместе с тем регистрируемые с помощью гематологических анализаторов эритроцитометрические кривые (гистограммы) не соответствуют кривым Прайс-Джонса. Гистограммы, полученные с помощью гематологических анализаторов, отражают объем эритроцитов, а кривые Прайс-Джонса получают при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом. Поэтому нельзя признать правомерным сопоставление кривых распределения эритроцитов в крови по объему и диаметру (см. раздел "Эритроцитометрия").
Величины RDW в норме - 11,5-14,5 o%. Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют гематологические анализаторы. Классификация анемий по показателям RDW и MCV представлена в табл. 1.13.
Таблица 1.13. Классификация анемий по показателям RDW и МСУ [Никушкин Е.В., Крючкова М.И., 1998] Показатели MCV меньше нормы (микроцитарные) MCV в норме (нормоцитарные) MCV выше нормы (макроцитарные) RDW в норме (гомогенные)RDWвыше нормы (гетерогенные) р-Талассемия Хронические заболевания Дефицит железа Хронические заболевания Острая кровопотеря Гемолитическая анемия вне криза Дефицит железа и витамина емоглобинопатии Миелодиспластический синдром Миелофиброз Болезни печени Апластическая анемияo Вп- и фолиевый дефицит Гемолитический криз Агглютинация эритроцитов Лейкоцитоз выше 50,0-109/л
Цветовой показатель Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците, клинически аналогичен МСН и коррелирует с MCV. По величине ЦП анемии принято делить на гипо- (ЦП < 0,8), нормо- (ЦП 0,85-1,05) и гиперхромные (ЦП >1,1).
Гипохромия (снижение ЦП) может быть следствием либо уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз), либо ненасыщенности нормальных по объему эритроцитов гемоглобином. Гипохромия является истинным показателем дефицита железа в организме (железоде-фицитная анемия) или железорефрактерности, т.е. неусвоения железа нормобластами костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Гиперхромия (повышение ЦП) зависит только от увеличения объема эритроцита, а не от повышенного насыщения его гемоглобином, поэтому гиперхромия всегда сочетается с макро-цитозом. Гиперхромными являются анемии мегалобластные (при дефиците витамина В,2 и фо-лиевой кислоты); гипопластические (в том числе при гемобластозах и диссеминации злокачественных новообразований); многие хронические гемолитические; сидеробластные (при миело-диспластическом синдроме); острые постгеморрагические; сопутствующие циррозу печени; при гипотиреозе, приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Количество тромбоцитов Содержание тромбоцитов (PLT) в крови в норме: новорожденные 1-10 дней - (99-421)109/л; старше 10 дней и взрослые - (180-320)109/л [Никушкин Е.В., Крючкова М.И.,. 1998].
Тромбоциты - безъядерные клетки диаметром 2-4 мкм, являющиеся "осколками" цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней. Физиологические колебания количества тромбоцитов в крови в течение суток - примерно 10 %. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50 %. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегаци-онную функции, участвуют в процессах свертывания и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Они способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы, поддерживать спазм сосудов. У 80-85 % больных с геморрагическим диатезом нарушения в системе гемостаза обусловлены снижением количества или функциональной активности тромбоцитов.
Повышение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным, т.е. являться результатом первичной пролиферации мегакариоцитов, и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания. Увеличенное количество тромбоцитов может вызвать следующие заболевания.
1. Тромбоцитозы первичные: эссенциальная тромбоцитемия (количество тромбоцитов может возрастать до (2000-4000)-109/л и более), эритремия, хронический миелолейкоз и миелофиброз.
2. Тромбоцитозы вторичные: острый ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, цирроз печени, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогранулематоз, лимфома, состояние после спленэктомии (в течение 2 мес и более), острый гемолиз, после операций (в течение 2 нед). Снижение числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопения - менее 180-109/л) отмечается при угнетении мегакариоцитопоэза, нарушении продукции тромбоцитов. Тромбоцитопения наблюдается при спленомегалии, повышенной деструкции и/или утилизации тромбоцитов. Уменьшенное количество может вызвать следующие состояния и заболевания. 1. Тромбоцитопении, связанные со снижением образования тромбоцитов (недостаточность кроветворения). Приобретенные: идиопатическая гипоплазия гемопоэза; вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы); интоксикации (ионизирующее облучение, миелодепрессивные химические вещества и препараты, некоторые антибиотики, уремия, болезни печени); опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в костный мозг; миелофиброз и остеомиелосклероз); мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты); ночная пароксизмальная гемоглобинурия.
2. Тромбоцитопении, обусловленные повышенной деструкцией тромбоцитов. Аутоиммунные - идиопатическая (болезнь Верльгофа) и вторичные (при системной красной волчанке, хроническом гепатите, хроническом лимфолейкозе и др.), у новорожденных в связи с проникновением материнских аутоантител во внутреннюю среду организма ребенка. Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная). Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарствам). Связанные с вирусной инфекцией. Связанные с механическим повреждением тромбоцитов: при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении; при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафавы-Микели);
3. Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов: секвестрация в гемангиоме, секвестрация и разрушение в селезенке (гиперспленизм - болезнь Гоше, синдром Фелти, саркоидоз, лимфома, туберкулез селезенки, миелопролиферативные заболевания со спленомегалией и др.).
Тромбоцитопении, связанные с повышенным потреблением тромбоцитов: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.
4.Средний объем тромбоцита Средний объем тромбоцита (MPV) в норме - 3,6-9,4 мкм3.
MPV (mean platelet volume) - среднее значение объема измеренных тромбоцитов. Современные гематологические анализаторы рисуют тромбоцитометрические кривые (гистограммы распределения тромбоцитов по объему). Отмечается связь размера тромбоцитов с их функциональной активностью, содержанием в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ, склонностью клеток к адгезии, изменениями объема тромбоцитов перед агрегацией. Наличие в крови преимущественно молодых форм тромбоцитов приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева. Следовательно, по мере старения тромбоцитов их объем уменьшается. Причины патологических изменений MPV отражены в табл. 1.14.
Количество лейкоцитов Количество лейкоцитов (WBC) в циркулирующей крови - важный диагностический показатель.
Лейкоциты - клетки крови, образующиеся в костном мозге и лимфатических узлах. Основной функцией лейкоцитов является защита организма от чужеродных агентов. Благодаря их фагоцитарной активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина, гепарина реализуются антимикробные, антитоксические, антителообразующие и другие важнейшие компоненты иммунологических реакций. К лейкоцитам относятся клетки гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного рядов (см. также раздел Лейкоцитарная формула). Содержание лейкоцитов в крови в норме приведено в табл. 1.15.
Таблица 1.15. Содержание лейкоцитов в крови в нормеВозраст Величина, -109/л Кровь из пуповины 9,9-27,6 24 ч 9,4-32,2 1 мес 9,2-13,8 12 мес-3 года 6,0-17,5 4 года 6,1-11,4 6 лет 6,1-11,4 10" 6,1-11,4 21 год 4,5-10,0 Взрослые 4,0-8,8
Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из костного мозга и скорости выхода их в ткани. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше 10,0-109/л называют лейкоцитозом, уменьшение - ниже 4,0109/л - лейкопенией. Увеличение или уменьшение числа отдельных видов лейкоцитов в крови может быть абсолютным или относительным в зависимости от общего содержания лейкоцитов - нормального, повышенного или пониженного. Определить абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объема крови можно по формуле:
А (%) • общее количество лейкоцитов (109/л)
где А - содержание определенного вида лейкоцитов, %.
Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60 % получают при подсчете лейкоцитарной формулы) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2,0-109/л) означает относительный лимфоцитоз, так как абсолютное число этих клеток (1,2109/л) в пределах нормальных колебаний (см. также Лейкоцитарная формула крови).
Основные причины лейкоцитоза приведены в табл. 1.16. Наиболее часто лейкоцитоз является результатом острых инфекций, особенно если их возбудителями являются кокки (стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк) или некоторые бациллы (кишечная палочка, палочка дифтерии и др.). При этих инфекциях количество лейкоцитов обычно составляет (15,0-25,0)- 109/л. Сильно выраженный лейкоцитоз (20,0-40,0)-109/л характерен для больных пневмококковой пневмонией, скарлатиной, с сильными ожогами. Лейкоцитоз развивается в течение 1-2 ч после начала острого кровотечения особенно интенсивно, если произошло кровоизлияние в брюшную полость, плевральное пространство, сустав или в непосредственной близости от твердой мозговой оболочки, и менее выражен, если кровотечение наружное. При прерывании трубной беременности количество лейкоцитов может повышаться до 22,0109/л, после разрыва селезенки - оно составляет 31,0109/л. Лейкоцитоз обычно развивается в течение острой атаки подагры и может достигать 31,0109/л. При инфекциях и эндогенных интоксикациях лейкоцитоз в основном обусловлен ускорением гранулоцитопоэза с быстрым выходом лейкоцитов в кровь.
Целый ряд острых инфекций (тиф, паратиф, сальмонеллез и др.) может в отдельных случаях привести к лейкопении. Особенно это характерно для истощения костномозговых резервов нейтрофилов в результате применения современных химиотерапевтических средств, при пищевом дефиците или общей ослабленности организма. Некоторые бактерии и определенные вирусы (желтой лихорадки, кори, краснухи, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза и др.), риккетсии и простейшие способны вызвать лейкопению у прежде совершенно здоровых людей. Основные причины лейкоцитоза и лейкопении отражены в табл. 1.16.
Современные гематологические анализаторы, помимо подсчета количества лейкоцитов, могут регистрировать лейкоцитометрическую кривую (гистограмму). Основой построения гистограммы является объем клеток. Гистограмма лейкоцитов здорового человека имеет трехвершинный (тримодальный) характер. Популяция лимфоцитов имеет средний объем 280 мк3, гранулоциты - 420 мк3, моноциты - 55 мк3, т.е современные гематологические анализаторы позволяют подсчитать дифференцированно лейкоциты с выделением субпопуляций лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов.
Таблица 1.16. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества лейкоцитов Лейкоцитоз Лейкопения Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.) Аплазия и гипоплазия костного мозга Воспалительные состояния Злокачественные новообразования Травмы Лейкозы Уремия Результат действия адреналина и стероидных гормонов Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами Ионизирующее облучение Гиперспленизм (первичный, вторичный) Острые лейкозы Миелофиброз Миелодиспластические синдромы Плазмоцитома Метастазы новообразований в костный мозг Болезнь Аддисона-Бирмера Сепсис Тиф и паратиф Анафилактический шок Коллагенозы Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты)
Лейкоцитарная формула крови
Лейкоцитарная формула - процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Показатели лейкоцитограммы в норме отражены в табл. 1.17, из которой видно, что в период новорожденное™ соотношение клеток резко отличается от взрослых. При оценке лейкоцитарной формулы необходимо учитывать и абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов (см. "Количество лейкоцитов").
Таблица 1.17. Лейкоцитограмма взрослых в норме Процент от количества всех лейкоцитов V Tta-pi/w взрослые при рождении 1 день 4 дня 2 нед Миелоциты __ 0,5 0,5 __ __ Метамиелоциты - 4 4 2,5 1,5 Нейтрофилы палочкоядерные 1-5 27 26 7 3 Нейтрофилы сегментоядерные 40-70 34 34 39 25 Лимфоциты 20-45 22,5 24 36,5 55 Моноциты 3-8 8 9,5 11 11,5 Эозинофилы 1-5 3 2 3,5 3 Базофилы 0-1 0,75 0,25 __ 0,5 Плазмоциты __ 0,25 0,25 0,5 0,5
Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 1.18.
Таблица 1.18. Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом лейкоцитарной формулы Сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты) Сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобластыи эритробласты) Сдвиг вправо (уменьшение количества палочкоядерных нейтрофиловв сочетании с гиперсегментированными ядрами нейтрофилов) Острые воспалительные процессы Гнойные инфекцииИнтоксикации Острые геморрагии Ацидоз и коматозные состояния Физическое перенапряжение Хронические лейкозы Эритролейкоз Миелофиброз Метастазы новообразований Острые лейкозы Коматозные состояния Мегалобластная анемия Болезни почек и печени Состояния после переливания крови
При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоя-дерных и полисегментоядерных форм - сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС).
ис = м+мм+п/с,
где М - миелоциты, ММ - метамиелоциты, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сег-ментоядерные нейтрофилы. В норме ИС равен 0,06.
Качество и величина ИС - важные критерии, определяющие тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.
При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, следует обязательно перепроверить, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35109/л для большей точности рекомендуется подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать бблыпую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2-109/л, то некоторые лаборатории могут подсчитать менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не соответствует действительности. Если не удается найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкокон-центрат, однако необходимо помнить, что при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.
Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведенные в табл. 1.19 данные 95 % предела доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы, полученные на основании статистического анализа. Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаще может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток. Например, если при подсчете лейкоцитарной формулы выявлено 50 % сегментоядерных нейтрофилов, то в 95 % предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до 61 %, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.
Приведенный в таблице 95 % предел доверительности дает представление о вероятности выявления бластных клеток при подсчете лейкоцитарной формулы в мазках крови. Согласно данным Chr.L. Rumke (1995), практическое заключение о наличии патологически измененных клеток среди лейкоцитов при дифференциации 100 клеток с достоверностью 95 % можно сделать только в том случае, если их количество составит 5 % и более.
Широкое распространение в клинике для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который в норме составляет около 1,0. Формула расчета ЛИИ:
Колебания ЛИИ у больных с инфекционными и септическими заболеваниями объективно соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации. Повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о зна
Анализ крови 